記錄編號:ZL | ||||||||||||||||||||
報檢單位 | 單位地址 | |||||||||||||||||||
報檢項目 | 設備注冊/使用地點 | |||||||||||||||||||
聯系人 | 聯系方式 | |||||||||||||||||||
組織機構代碼 | 擬檢驗時間 | |||||||||||||||||||
序號 | 設備類別 | 檢驗類別 | 設備名稱 | 設備出廠號 | 注冊代碼 | 設備參數 | ||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||||||
4 | ||||||||||||||||||||
5 | ||||||||||||||||||||
6 | ||||||||||||||||||||
7 | ||||||||||||||||||||
8 | ||||||||||||||||||||
設備數量 | 備注 | |||||||||||||||||||
申請單位(簽章)年 月 日 | ||||||||||||||||||||
注意事項: 1、根據《中華人民共和國特種設備安全法》第四十條:"特種設備使用單位應當按照安全技術規范的要求,在檢驗合格有效期屆滿一個月向特種設備檢驗機構提出定期檢驗要求。"規定,申請單位對提供材料的真實性負責,并承諾因提供不真實材料而產生的法律后果。 2、在下次定期檢驗日期屆滿前1個月提出定期檢驗申請。 3、本表應打印或簽字筆填寫,除"申請編號"外不允許有空項;按批報檢設備可以附加報檢清單。 |